NOTAS PARA LA SUPERVIVENCIA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: LA COMPRA SANITARIA BASADA EN VALOR (VALUE BASED PROCUREMENT).
No hay acto más extraño a la inteligencia que ignorar o pretender ir en contra de la realidad. De hecho, la primera manifestación de la inteligencia es precisamente la apertura a la experiencia; el conocimiento de la realidad y el descubrimiento del modo en que las cosas que en ella vemos o pensamos se manifiestan (o no). Porque algo a lo que tenemos acceso a través de la percepción o el conocimiento, como pueda ser el caso de un producto u objeto cualquiera, siempre es el fruto de un complejo entramado de propiedades, como ya descubriera y describiera Aristóteles en sus Categorías, o posteriormente Kant en su Crítica a la razón pura.
En este mundo de lo real, la prestación sanitaria se manifiesta como un producto sensible o perceptible como entidad independiente, y que es consecuencia de un proceso concreto de transformación que actúa sobre unos factores dados. Es decir, que por muy complejo o elaborado que se quiera, los servicios asistenciales no dejan de ser “producto[1]”, en tanto que no es algo espontáneo o preexistente de forma natural.
Sé que, para algunos puristas, o más bien integristas, hablar de la prestación sanitaria como “producto” representa una herejía; pero también sé el daño que ha supuesto para el Sistema no afrontar, de una vez por todas, el hecho de que la prestación de servicios sanitarios en forma masiva no es otra cosa que un proceso industrial que necesita de procesos eficientes de mejora continua, y no de idealismos sin contenido real.
Por otra parte, la consideración del ejercicio de la medicina como un arte afecta al sujeto ejerciente, pero apenas influye en los resultados de los modernos sistemas sanitarios universales, en los que se debe prestar atención médica continuada a una población potencial de millones de personas, en condiciones de salubridad que empeoran por múltiples factores, sobre los que hay poco o nulo control. En efecto, la capacidad de un sistema sanitario, además de la calidad y cantidad de sus profesionales médicos, depende también de la propia capacidad instalada[2] de la organización, como “fábrica” de servicios sanitarios. Es por ello que las Administraciones sanitarias se muestran cada vez más necesitadas del “arte” de los gestores, de la eficacia de los sistemas de gestión implantados, o la eficiencia de los procesos y métodos utilizados, por poner algunos ejemplos.
Ahora bien, y a vueltas con el prosaico término “producto”, los servicios asistenciales deben ser entendidos como una realidad que depende de un conjunto de relaciones[3] no limitadas a una materialidad concreta (lo que en lógica de relaciones se denomina como una unidad sinalógica), puesto que podemos asegurar que todo “producto” depende tanto de la eficiencia del proceso de fabricación o transformación elegido, como de la calidad y cantidad de los factores utilizados.
Así, la calidad de una mesa dependerá tanto de la calidad y cantidad de la madera utilizada, como de la pericia (acción y condición) del carpintero que la transforma. y aunque parezca sorprendente, de igual manera ocurre con la prestación sanitaria; teniendo bien presente que el número de factores, actores y procesos que intervienen son muchos más y de muy distinta laya que los necesarios en el simple ejemplo que acabo de proponer.
Dejando pues sentado que la capacidad productiva de cualquier organización sanitaria no difiere en su estructura conceptual de la de cualquier otra organización, lo cierto es que, en las circunstancias actuales, el mayor reto al que debe hacer frente nuestro modelo sanitario es el de aumentar la calidad y cantidad del producto final (prestación sanitaria), con recursos económicos más escasos y un mercado en tensión (impacto económico de tecnologías y terapias innovadoras), mediante procesos que, como ocurre con el relativo a la asignación de recursos físicos (compra pública sanitaria), resultan totalmente inadecuados y obsoletos en 2022.
En este estado de cosas, la previsión de futuro a corto plazo, y sin ánimo de ser alarmista ni agorero, es especialmente crítica. En efecto, ya sabemos que los recursos financieros de los que dispondrá el Sistema se reducirán a corto y medio plazo, pasando de un 6,8 a un 6,2% del PIB en 2024. Por otra parte, estamos descubriendo cómo el coste de determinados factores no deja de aumentar, no sólo en el caso de las terapias o tecnologías más innovadoras, sino incluso en bienes de uso común a causa de la crisis de los suministros y el encarecimiento de la producción en China. Y todo ello, en un entorno de gran presión en la demanda de servicios asistenciales.
Así las cosas, y como decía al principio de estas líneas, seguir adquiriendo los recursos necesarios para las organizaciones del Sistema sanitario al margen de la realidad de las cosas, con procesos de probada ineficiencia desde hace décadas, es disparar con pólvora del Rey, por decirlo de un modo suave. La verdadera transformación necesaria para asegurar una larga y saludable vida a nuestro proveedor básico de salud viene de la puesta en cuestión de determinados modelos, especialmente en lo tocante con la asignación de recursos, para lo que deben incorporarse dos herramientas básicas y fundamentales: la evaluación económica de la innovación en sanidad, y la compra pública basada en valor.
La primera de ellas está ahora mismo dando sus primeros pasos, puesto que es un subtipo muy específico (y necesario) de la Evaluación económica de la salud. En efecto, el mercado está saturado de innovación. Son muchas las propuestas o soluciones que, de un modo u otro, pretenden alcanzar ese deseado estatus innovador con el que diferenciarse del resto de competidores y encontrar una nueva (y expedita) vía de acceso al mercado. Sin embargo, no toda innovación es tal cosa y, lo que es más importante, no toda innovación supone un incremento del valor añadido o de la mejora de la eficiencia.
Por ello, resulta fundamental para el gestor sanitario distinguir el grano de la paja y tener la suficiente evidencia que permita una toma de decisiones informada en lo tocante a la adquisición de innovaciones, tanto de alto impacto presupuestario, como de uso corriente. Es más, en términos más claros, cabría decir que la evaluación de la innovación en sanidad no es una opción, sino una condición necesaria para que cualquier innovación tenga acceso a los fondos públicos, una vez demostrada su eficiencia, tanto a nivel clínico como económico.
Por desgracia, lo que encontramos en la actualidad es un absoluto vacío en tal sentido, con procesos de compra pública en los que la evaluación económica no tiene la más mínima referencia y que, como está ocurriendo con muchas herramientas de alta tecnología, como la inteligencia artificial, terminan siendo un tremendo chasco.
Sentada la necesidad de proceder a evaluar económicamente toda adquisición realizada por el Sistema Nacional de Salud (tanto de titularidad pública, como privada), y más específicamente toda innovación puesta en el mercado, es momento de referirme a la segunda de las herramientas mencionadas: la compra basada en valor (Value Based Procurement)
El concepto de compra basada en valor hace referencia a la necesidad de generar un mayor valor para el paciente. Como es sabido, este concepto fue definido por Michael E. Porter en su libro de 1985: Competitive Advantage. En esta obra Porter afirmaba que toda estrategia empresarial debe estar enfocada hacia la generación del mayor valor posible para el consumidor, que en nuestro caso es el paciente. Es decir: generar el mayor valor posible es una meta para cualquier administración sanitaria, tanto desde el punto de vista de cualquier Administración (fines asistenciales y gestión del dinero público) que además sea sanitaria (generación de valor en salud).
Ahora bien, las aportaciones de Porter (permítaseme la cacofonía) son interesantes desde un punto de vista global o, si se quiere, aptas para ser introducidas en mercados no regulados. En el caso español es imposible trasladar estas máximas de forma automática, ya que no encuentran encaje ni acomodo en nuestro sistema presupuestario administrativo, en el que el paciente es, además, contribuyente, ni en la naturaleza de nuestras administraciones sanitarias (por no referirme otra vez a las resistencias a considerar a la prestación de servicios sanitarios como una actividad productiva más).
Pero es más que evidente que la modernización y la transformación de nuestro modelo sanitario, a través de la transformación de la función de compra pública sanitaria, deben seguir estos principios esenciales, formulados hace ya más de tres décadas. La cuestión de fondo es que debemos tener presente que esa generación de valor debe, en el caso de España, ser definida en dos ámbitos diferenciados: la generación de valor en salud, que es el valor que el paciente recibe en tanto destinatario de la prestación sanitaria, y la generación de valor económico, que es el valor que el paciente recibe en tanto que usuario del Sistema sanitario y poderdante de la Administración para que gestione sus recursos en su nombre.
Por decirlo de otro modo, la idea primigenia del Value Based Procurement debe ser debidamente «tuneada», editada o transformada para poder resultar operativa en nuestro modelo sanitario público y para que garantice la sostenibilidad del Sistema, a través de nuestra contratación pública sanitaria. En este sentido, en Lentisco llevamos años investigando para diseñar una metodología que permita realizar este complejo trabajo de adaptación e integración, cuyo fruto es nuestro Modelo EBIV®.
Un esfuerzo que no hace sino renovarse e incrementarse, convencidos, y esperamos también que convincentes, de que la certificación y validación de la eficacia de la innovación en sanidad, así como su evaluación económica, son un paso previo y necesario a cualquier adquisición que tenga impacto presupuestario.
Y, por otro lado, no menos convencidos y, por nuestra experiencia aleccionados, de que, tras esa primera evaluación, será imprescindible la configuración de verdaderos procesos de compra pública sanitaria basada en valor, como filtro que permita utilizar los escasos recursos disponibles con la máxima eficiencia, y sólo allí donde deban ser utilizados. La combinación de ambas disciplinas permitirá no sólo alcanzar los objetivos irrenunciables de nuestro Sistema Nacional de Salud, como productor de servicios sanitarios, sino algo mucho más urgente, tangible y necesario: garantizar su propia supervivencia.
Artículo escrito por: David Lentisco Flores – Director General de Lentisco Alentto Group.
[1] En efecto, el producto es el efecto de la acción de producir, verbo del que destacamos aquí, en lo que nos interesa, las acepciones quinta y octava recogidas por la RAE: 5. tr. Fabricar, elaborar cosas útiles; 8. tr. Econ. Crear cosas o servicios con valor económico.
[2] Por utilizar un término propio de la ingeniería industrial, relativo a la capacidad de producción que tiene una configuración dada de factores productivos.
[3] La idea de relación resulta fundamental en la tradición científico-filosófica occidental, encontrándose en las categorías de Aristóteles (cuarta) y de Kant (tercera), por poner dos ejemplos de relevancia.
