El coste sanitario capitativo viene experimentado un crecimiento significativo en los últimos años. Si bien es frecuente atender a explicaciones relacionadas con el nivel de intensidad asistencial, como la comorbilidad asociada a la cronicidad, o la inversión de la pirámide poblacional motivada por la baja natalidad y el aumento de la esperanza de vida, lo cierto es que existen otros factores explicativos; si bien hoy me quiero centrar en uno especialmente complejo de abordar: el coste asociado a la innovación tecnológica.
En efecto, el impacto presupuestario que está teniendo la introducción de tecnologías avanzadas en el ámbito de la prestación sanitaria crece a un ritmo constante y, en ocasiones, mayor que el de las propias capacidades de financiación del modelo sanitario público. De hecho, se estima que, de media, el factor tecnológico podría representar hasta un 2% de crecimiento anual de los costes sanitarios globales de los sistemas sanitarios (según datos de la OCDE, publicados en 2019).
Hasta la fecha, la única estrategia que las autoridades y gestores sanitarios han puesto en práctica para intentar abordar el aumento del gasto sanitario capitativo ha sido el recurso sistemático a los procesos de agregación de demanda, en busca de economías de escala. Es decir, se intenta abordar un incremento de los costes relacionado con los componentes de la prestación individual, que sólo puede comprenderse a través de un nivel de desagregación muy detallado y exigente, a través de métodos que abordan sólo el coste global relacionado con el mantenimiento de las actividades. Dicho en términos llanos: matar las moscas a cañonazos.
Para ello se ha puesto el foco en las Centrales de Contratación, la conclusión de Acuerdos Marco y la articulación de Sistemas Dinámicos de Adquisición como esperanza de un futuro menos complejo. Sin embargo, esta concentración en la agregación de la demanda, aunque puede conducir a una mayor eficiencia en el gasto y un ahorro inmediato de recursos públicos en la adquisición de productos de bajo valor añadido, también pueden tener efectos indeseados; como la limitación de la competencia, al impedir a las empresas españolas de menor tamaño participar en términos de igualdad con los fabricantes chinos, la generación de ineficiencias en la cadena de valor hospitalaria por la introducción de productos de muy baja calidad y, sobre todo, pueden resultar contraproducentes o inapropiadas en el caso de la compra de innovación sanitaria.
Es crucial que los responsables políticos y los gestores sanitarios tengan en cuenta estos desafíos al planificar e implantar estrategias para el futuro, porque a pesar de las expectativas que se han generado en torno a figuras como los Sistemas Dinámicos de Adquisición (SDA), lo cierto es que la eficacia de las mismas resulta más que cuestionable para frenar el ritmo del crecimiento de los costes sanitarios asociado a la introducción de tecnologías y terapias de alto impacto presupuestario (TTAIP).
Esto es debido a que, en este tipo de productos sanitarios de alto valor añadido, no puede conocerse su impacto económico real si no se analiza su capacidad generadora de dicho valor. Por eso, la relación de proporcionalidad inversa entre costes unitarios y unidades de consumo que da sentido a la agregación de demanda (coste marginal decreciente) no dice todo acerca de la eficiencia de este tipo de compras basadas en el precio, como sí ocurre en el caso de los productos de bajo valor añadido.
Por ello, debemos poner en cuestión la utilización masiva de los procesos de agregación o racionalización de la contratación en la adquisición de productos de medio o alto valor añadido, puesto que ello representa desdibujar y, por lo tanto, perder de vista el aporte de valor y su relación con otros costes más allá del propio precio unitario.
Es decir: la cosa no va de reducir los precios unitarios, sino de evaluar el valor añadido que aporta el uso de la innovación, ya que puede darse la paradoja de que el valor añadido crezca con el uso (valor marginal creciente).
En vista de lo anterior, la forma más apropiada de hacer frente a este reto tiene que partir de la base de analizar, identificar y evaluar el nivel de aporte de valor añadido que la concreta solución aporta a la cadena de valor sanitaria. En efecto, la generación de valor añadido va a tener como consecuencia la paralela generación de costes de oportunidad cuya capacidad de generar eficiencias o ahorros económicos puede ser muy superior a la generada mediante la agregación de la demanda y la presión a la baja sobre el precio unitario.
Tanto es así, que podemos decir que, en los próximos años, la generación de costes de oportunidad será el verdadero caballo de batalla de la gestión sanitaria, pues esto será lo que permita modificar la estructura de las necesidades de las organizaciones sanitarias, inmersas en una encrucijada histórica, entre la presión asistencial y las limitaciones presupuestarias.
Una encrucijada de la que sólo podremos salir recurriendo a proveedores de valor añadido capaces de mejorar la efectividad de los procesos asistenciales, que sufrirán, en muchos casos, una transformación radical. Esto implica que el valor debe ser el verdadero desideratum de cualquier gestor sanitario que esté pensando en los próximos cinco o siete años. Pero esto conlleva un importante cambio de mentalidad en todos los órdenes de la gestión sanitaria y el acceso al mercado de las terapias y tecnologías más innovadoras. No sólo es una cuestión que atañe a las administraciones sanitarias; también es una asignatura pendiente para la industria.
En este entorno, y de acuerdo con lo anterior, la compra basada en valor se presenta como el modelo de gestión de recursos más alienado con la naturaleza de los retos que plantea la innovación, puesto que la adquisición se centra en el valor añadido generado por la aplicación de la tecnología en el proceso productivo o transformador de la organización sanitaria, sin el cual, además, no puede haber «valor en salud».
Es decir: que la compra basada en valor parte de una premisa mucho más transversal y eficaz que la de la mera agregación de demanda: medir el resultado de la innovación sobre toda la cadena de valor hospitalaria, al mismo tiempo en que sus costes son puestos en relación directa con dicha aportación de valor, para lo que se analizan en términos de análisis coste eficacia incremental o marginal.
Esto implica que el pago (costes) no se relaciona con los volúmenes o número de unidades de consumo, sino con el valor añadido generado en cada momento, a lo largo de toda la ejecución de los contratos. Un valor que debe ser correctamente identificado, medido y vinculado con una contraprestación económica previamente acordada; es decir: la compra basada en valor es, en esencia, una forma de vincular el pago al nivel de valor aportado o, como lo conocemos comúnmente, una fórmula de pago por resultado.
Es aquí donde encontramos el mayor escollo a día de hoy para seguir avanzando, puesto que a las dificultades propias de identificar el valor, medirlo y referenciarlo respecto de una serie de indicadores clave, que serán diferentes en cada caso, tenemos la añadida de realizar esa medición de forma continuada a lo largo del tiempo, de forma objetiva, independiente y profesional.
Retos como este son los que estamos tratando de afrontar desde LENTISCO mediante la implantación del Modelo EBIV® para la asignación de recursos sanitarios, o nuestro sistema integral para la medición de resultados en la compra basada en valor.
Pero es éste un esfuerzo que debe ser compartido con todos los agentes involucrados, ya que sólo así podremos conseguir unos procesos de compra y de asignación de recursos que estén a la altura de las demandas y retos que plantea la gestión sanitaria moderna.
Mantenernos inmóviles en los sistemas y procesos de compra del pasado no hará sino agravar el problema.
Datos sobre el autor:
David Lentisco
Director General de Lentisco Alentto Group
