Decálogo sobre la compra basada en valor

La realidad siempre se manifiesta a través de datos y hechos. Y los datos disponibles, a poco que se quieran conocer, revelan una realidad compleja que plantea desafíos significativos para el futuro del modelo sanitario español, en su configuración actual. De entre ellos, quiero centrarme en dos fenómenos interrelacionados que no dejan de ganar peso específico: el rápido incremento del coste sanitario capitativo, y el crecimiento sostenido del coste de los consumos intermedios en el entorno hospitalario.

Un análisis multifactorial permite deducir que ambos fenómenos son consecuencia, más o menos directa, de lo que conocemos como impacto presupuestario de la innovación o «factor tecnológico». En efecto, la innovación tecnológica tiene un fuerte impacto, en términos presupuestarios y operacionales (cadena de valor) en las organizaciones, ya que sus elevados costes no sólo amenazan la sostenibilidad del sistema sanitario, sino también, y de manera mucho menos evidente, su equidad.

Ante esta situación, los profesionales sanitarios buscan ávidamente respuestas que permitan afrontar la mejora de la eficacia de un modelo sanitario público acorralado por una demanda asistencial muy tensa y unos presupuestos restrictivos. Si bien en España la búsqueda de soluciones está influenciada por las tendencias internacionales en gestión sanitaria, una de las respuestas más solicitadas actualmente tiene que ver con el paradigma de la compra basada en valor, una idea originaria de los EEUU, introducida por Michael E. Porter y Elizabeth Teisberg en: “Redefining Healthcare. Creating Value Based Competition on Results”, de 2006. Porter, renombrado economista y profesor de la Universidad de Harvard, propuso esta idea como parte de su investigación sobre la mejora de la competitividad empresarial (como puede comprobarse del propio título de la obra) que permitiera una mejora de la eficiencia en la atención médica del modelo norteamericano, totalmente privado.

Pero la información que se maneja actualmente sobre esta realidad no es simétrica: mientras que todo el mundo parece tener claro que el término: “Value Based Healthcare» alude una reorientación de la práctica clínica hacia la mejora de los resultados en salud que recibe el paciente, existe una notable confusión sobre lo que es exactamente la compra basada en valor (Value Based Procurement). Y, no menos importante, tampoco parece que se tenga demasiado en cuenta la imposibilidad de implantar un modelo como el de Porter, propio del ámbito de la gestión empresarial, en un modelo como el nuestro, de corte universal, estructura de factoría administrativa o burocrática, y gestión directa mediante contabilidad y contratación pública.

Por si fuera poco, en la actualidad son muchas las voces que están transmitiendo la idea de que la compra basada en valor se reduce a la realización de ejercicios más o menos imaginativos a la hora de configurar los criterios de adjudicación en los pliegos de una licitación pública. Nada más alejado de la realidad. De hecho, configurar una licitación pública desde el punto de vista de la adquisición de la mejor relación calidad precio no es una opción, sino una obligación contenida en el artículo 145 de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de contratos del sector público, por lo que este tema nada aporta al debate. Es conveniente recordar aquí la total ausencia de referencias en dicha Ley a la gestión o generación de valor añadido (más allá de las necesarias referencias al IVA).

Por decirlo de otra manera, la compra basada en valor alude al todo, mientras que la contratación pública no deja de ser una parte, de tal forma que intentar abordar el conocimiento del todo desde una sola de las partes conduce a un callejón sin salida.

La realidad actual es que los procesos de compra pública sanitaria se basan en la naturaleza propia de los presupuestos ciegos, que tratan de asegurar el mantenimiento de las actividades, más que en obtener resultados concretos. Es lo que, tradicionalmente, conocemos como “disparar con bala de cañón”, o paradigma de la eficacia derrochadora.

Desde el punto de vista de la contratación pública sanitaria, esto se traduce en la redacción mecánica de los pliegos, sobre la base de modelos históricos y necesidades pasadas. He aquí uno de los más importantes escollos para la implantación efectiva de la compra basada en valor y la mejora del actual modelo de gestión de los consumos intermedios, que se ha mostrado, a tenor de los datos, totalmente superado.

Para cambiar este estado de cosas y alinear los esfuerzos que buscan mejorar la eficiencia, la calidad y la equidad en el sistema sanitario español, es necesaria una visión sistemática y metodológica de la compra basada en valor, pero afín a nuestra idiosincrasia político administrativa. Para ello, debemos dejar claro lo que la compra basada es: un sistema de gestión de la cadena de valor hospitalaria, a través de las adquisiciones realizadas en el mercado. Esto representa una forma mucho más eficiente de adquirir los consumos intermedios (el capítulo del gasto que más ha crecido en los últimos cinco años), desde una perspectiva que tiene en cuenta la capacidad productiva de la organización sanitaria y de sus proveedores, como única forma de mejorar el valor en salud que reciben, tanto el paciente presente, como el futuro. Sólo así se podrá garantizar la sostenibilidad, la equidad y la calidad de la prestación asistencial que dan sentido al término “valor en salud».

Pero todo proceso de cambio o transformación genera el surgimiento de conocimientos emergentes. En efecto, no se pueden afrontar realidades nuevas con conocimientos viejos. Ahora más que nunca resulta inasumible la expresión: “pero esto siempre lo hemos hecho así”. La compra basada en valor plantea soluciones potentes, pero también es exigente desde el punto de vista de la adaptación de los profesionales. Por ello, son necesarios dos elementos estrechamente relacionados, a saber: sentar unas bases o principios esenciales de lo que es y no es la compra basada en valor, y facilitar la formación de los profesionales sanitarios que deseen adquirir esos conocimientos emergentes que nos hablan de una nueva realidad.

Respecto de lo primero, y desde la perspectiva que me ha dado la autoría del Modelo EBIV®, podemos sentar unas bases sólidas o principios que definen la compra basada en valor a través del siguiente decálogo:

1. El paciente como demandante de valor. Se debe colocar al paciente en el centro mismo de la toma de decisiones de compra para priorizar su bienestar y resultados en salud, a través de fórmulas efectivas de participación y sin intermediarios.

2. Gestión estratégica. La compra basada en valor no es una forma de contratación, sino un sistema de gestión del valor añadido, con un alcance estratégico que busca la eficiencia en el uso de los recursos disponibles, identificando y eliminando posibles desperdicios o gastos innecesarios, así como oportunidades para incrementar la generación de valor añadido. El ahorro que se obtiene a través de la generación de valor es muy superior al obtenido mediante la mera agregación de demanda (acuerdos marco o SDA).

3. El valor se genera por la organización y por sus proveedores. El objeto y el objetivo de la compra basada en valor, su leitmotiv, es la creación y la gestión del valor añadido y de sus costes asociados, para lo que se debe analizar tanto el impacto clínico, como el económico de las adquisiciones realizadas en el mercado sanitario.

4. El valor se mide, no se supone. La innovación tecnológica es un elemento de muy alto coste, pero no siempre de muy alto valor añadido. Se debe perseguir la adquisición de tecnologías e innovaciones que demuestren un alto valor añadido para la salud del paciente y la sostenibilidad del sistema sanitario.

5. No hay valor añadido sin gestión de la cadena de valor. El valor en salud que recibe el paciente es imposible sin el valor añadido que se genera en la cadena de valor hospitalaria y a través de la compra, por lo que no puede entenderse el concepto de la “compra basada en valor” al margen de esta realidad, como tampoco el del “valor en salud”.

6. El valor se acrecienta o se destruye a través de los procesos. La idea de la cadena de valor de Porter puede ser adaptada a nuestra realidad, ya que tiene como fundamento descomponer, segmentar y analizar la actividad productiva de las organizaciones, incluidas las de los proveedores, con la finalidad de identificar límites y oportunidades a la hora de generar valor. En este ámbito cobra pleno sentido el diagnóstico Lean (Lean Healthcare) como elemento favorecedor de la generación de valor.

7. La contratación se supedita a la compra basada en valor, no a la inversa. La necesidad de los contratos debe estar definida por la necesidad de adquirir valor. Esto implica pasar de comprar «cosas» a adquirir “valor”, es decir: magnitudes, lo que exige un cambio de mentalidad y un proceso de transformación a todos los niveles de la organización sanitaria.

8. Objetividad, independencia y profesionalidad en la medición y evaluación del valor en tiempo real. La medición y evaluación del valor, a lo largo de toda la ejecución de un contrato público, es un trabajo hiperespecializado que no debe recaer en ninguna de las partes contractuales, sino en un tercero experto, objetivo e independiente capaz de establecer métricas y evaluar en tiempo real los resultados de los procesos de compra. Debe tenerse en cuenta esta realidad a la hora de preparar los expedientes de contratación, previendo la existencia de lotes separados para este fin o la posibilidad de la subcontratación.

9. Integridad, transparencia y rendición de cuentas. La compra basada en valor fomenta la integridad y la transparencia en la gestión pública al posibilitar la toma de decisiones informada; una de las mayores obligaciones de los profesionales del sector público, dada su condición de garantes del interés general.

10. Formación, incentivación y concienciación. Es necesario capacitar a los profesionales sanitarios sobre los principios y beneficios de la compra basada en valor para asegurar su implantación y mejora constante, así como incentivarlos debidamente para garantizar su participación efectiva y continuada.

Respecto de las necesidades formativas de los profesionales sanitarios, deben focalizarse tanto en la contrastación de los análisis teóricos, como en la investigación basada en experiencias reales que permita delimitar los límites y oportunidades del concepto, así como las competencias y responsabilidades de cada uno de los perfiles profesionales que intervienen en esta forma de gestionar los recursos sanitarios.

Información y formación, en suma, para continuar avanzando en este largo camino que representa la transformación de nuestro modelo sanitario público hacia nuevas formas de gestión de los recursos más modernas, eficaces y capaces de asegurar la sostenibilidad y la capacidad redistributiva de nuestro modelo sanitario público; un logro construido a lo largo de más de ochenta años de nuestra reciente historia, que nos define como sociedad, y que no podemos permitirnos el lujo de poner en riesgo por pereza o falta de iniciativa.