Pasadas las fiestas de la Navidad de 2018-2019, se ha publicado una carta de la Directora de la AEMPS a Farmaindustria que, tratando la (eterna) cuestión de la intercambiabilidad de los medicamentos biológicos, sigue incidiendo en el papel de las Comisiones Clínicas y de Farmacia para el uso racional del medicamento.
Dice la Sra. Lamas Díaz en tal carta, que “las comisiones establecen políticas de uso de medicamentos con la participación de médicos, enfermeras y farmacéuticos; y los médicos prescriben de acuerdo a ellas”.
Dejando de lado la urticaria que habrá causado el uso de los sustantivos comunes a la adalid del lenguaje inclusivo y segunda figura en importancia del actual Gobierno, doña Carmen Calvo, la afirmación de la Sra. Lamas Díaz me hace plantearme si existe realmente la libertad de prescripción en la sanidad pública española.
Para responder a esta duda, vamos a acudir a las normas vigentes, tratando de extraer una respuesta en la dispersa regulación.
Normas sobre la prescripción de fármacos
La prescripción de fármacos está configurada por el artículo 79.1 RDL 1/2015 Ley de Garantías y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios (LGURMPS) como una competencia de médicos, odontólogos y podólogos -cada uno, en su propio ámbito-, “únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica.”
En el mismo artículo, se dice que “el farmacéutico dispensará” los medicamentos prescritos: es decir, que entre las facultades que la ley atribuye a los farmacéuticos no figura la prescripción.
Ya que hablamos de prescripción, debe averiguarse si el personal de enfermería cuenta con esta facultad. El Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros, aún tras haber sido reformado por el Real Decreto 13
02/2018, de 22 de octubre, por el que se modifica el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, sigue sin conceder al personal de enfermería la facultad de recetar medicamentos, sino que les permite prescribir medicamentos no sujetos a receta médica y aquellos que que no requieren diagnóstico médico por pertenecer a la esfera de actuaciones de enfermería; por tanto, decir que enfermería receta medicamentos no es cierto, al menos a mediados de enero de 2019.
Del Preámbulo de dicho Real Decreto se extracta esta frase: “En relación con estas actuaciones de los enfermeros respecto de los medicamentos sujetos a prescripción médica, y conforme ha señalado el Tribunal Supremo en su sentencia de 3 de mayo de 2013, no se trata con ello de otorgar nuevas competencias profesionales a favor de aquéllos que fueren atribución profesional de los médicos, ya que la sujeción a la prescripción médica no puede quedar alterada por el hecho de que puedan establecerse protocolos para la actividad de indicación y uso por los enfermeros, tras la correspondiente diagnosis médica y subsiguiente prescripción por los profesionales sanitarios competentes.”
La norma juega a la ambigüedad con el uso de los términos de “indicación, uso y autorización de dispensación”, pero en momento alguno reconoce que los enfermeros sean profesionales habilitados para “prescribir”, por lo que debemos decir que no cuentan con esa facultad, pese a la publicidad que se ha hecho en ese sentido.
La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de Profesiones Sanitarias, reconoce en su artículo 40.3.i) la “libertad de prescripción, atendiendo a las exigencias del conocimiento científico y a la observancia de la ley” entre los principios que rigen el EJERCICIO PRIVADO de la sanidad.
Uniendo las normas mencionadas, resulta que sólo está expresamente reconocida la libertad de prescripción a médicos, odontólogos y podólogos en el ámbito privado, no en el público.
Si se le reconoce esa libertad en el ámbito privado pero no en el público, lo lógico es entender que no cuenta con ella en el ámbito de la sanidad pública.
Por razones de simplificación, básicamente por no tener que citar en todo momento a médicos, odontólogos y podólogos, a partir de este punto sólo mencionaré a los médicos. Además, se habla en todas las normas de “prescripción médica”. Entiéndase comprendidos los tres grupos de profesionales, por favor.
Dicho de otro modo, un mismo médico que compatibilice la actividad pública con la privada, como sucede en numerosísimos casos, cuenta con libertad para prescribir cuando no está “de servicio” en la sanidad pública, pero la pierde cuando trabaja en el servicio público de salud
Vamos, que la normativa pretende que la libertad de prescripción sea de quita y pon. Con bata pública no hay libertad de prescripción y sin bata pública, sí la hay.
La libertad de prescripción y el servicio público no son compatibles, a ojos de la normativa vigente, para entendernos.
Dicho así suena muy feo, pero es una realidad consecuencia de una normativa dispersa y no armónica.
La sostenibilidad del SNS
En la sanidad pública entran en juego diversos valores que deben conjugarse, como son el uso racional de los medicamentos (art. 3.4 RDL 1/2015 LGURMPS) y la delicada tensión del artículo 87.1 LGURMPS: “La prescripción de medicamentos y productos sanitarios en el Sistema Nacional de Salud se efectuará en la forma más apropiada para el beneficio de los pacientes, a la vez que se protege la sostenibilidad del sistema.”
Con esto debe quedarnos claro que, en la sanidad pública, se supedita la prescripción (ya no mencionada como libertad de prescripción) al beneficio de los pacientes y a la sostenibilidad del propio sistema. En caso de duda, y conforme a asentados criterios jurisprudenciales, el beneficio del paciente es preferente.
La decisión de compra pública farmacéutica recae en las Comisiones de Farmacia y Tratamiento, órganos colegiados formados por profesionales sanitarios de diferentes ámbitos (médicos, farmacéuticos, enfermeros…) en los que se debate y decide, en base a criterios científicos, qué medicamentos y productos sanitarios debe adquirir el órgano de contratación correspondiente. Son estos órganos los que deciden qué se comprará y, por tanto, qué habrá en el centro sanitario (centro de salud, hospital…) para proporcionar a los pacientes.
Un supuesto frecuente en hospitales públicos, ya relacionado con la contratación pública sanitaria, es que un médico decida que para un paciente concreto debe proporcionarse un fármaco que no ha sido licitado y que no hay en stock: un fármaco que la Comisión de Farmacia y Tratamiento no incluyó en su “lista de la compra” y que la administración sanitaria no ha adquirido.
Las posibles soluciones para este supuesto parten de las siguientes ideas:
- Si hay un claro fundamento científico que justifique que, para ese paciente, para esa circunstancia, debe proporcionarse el medicamento que está “fuera del catálogo”, la sanidad pública debe procurarlo: este criterio está muy claro en los tribunales.
- Si no hay un claro fundamento para ello, la decisión debe adoptarla Dirección Médica, previo debate de la Comisión de Farmacia y Tratamiento, tras estudiar el caso concreto y una vez oído el médico responsable en cuestión.
- Si el criterio del médico en cuestión no responde a cuestiones científicas sino a preferencias personales o gustos no trascendentes para el tratamiento, debe prevalecer un criterio más riguroso, expresado por Dirección Médica.
Defendemos que la sustitución del criterio del médico responsable debe hacerse por Dirección Médica por una cuestión de base: seguimos hablando de prescripción, y esa es una competencia de médicos (y odontólogos y podólogos), por lo que sólo ellos pueden adoptarla. Aunque participen órganos de debate y consenso, la decisión de prescribir un medicamento debe partir de quienes tienen facultades legales para ello.
Un lector informado dirá que eso no es prescribir sino sustituir: bien visto. Demos paso al siguiente punto.
Sustitución de fármacos
Si hablamos de prescripción, debemos hablar también de las posibilidades de sustitución de fármacos, previstas en el artículo 89 RDL 1/2015 LGURMPS, llamado “Sustitución por el farmacéutico” e incluido en el Capítulo IV “Del uso racional de medicamentos en las oficinas de farmacia”.
Este artículo, tras reconocer la preferencia a la decisión del médico, establece como supuestos de posible sustitución:
- la sustitución de marcas comerciales por genéricos de igual o menor precio con “agrupación homogénea”.
- se permite, de forma excepcional y por problemas de abastecimiento, sustituir el fármaco por otro con “igual composición, forma farmacéutica, vía de administración y dosificación” y de menor precio.
- sin embargo, hay numerosos fármacos que no pueden ser sustituidos conforme a la normativa actualmente vigente.
Si atendemos al literal de la norma, resulta que sólo es aplicable a las oficinas de farmacia y no a la farmacia hospitalaria, con lo que la sustitución de fármacos en un hospital no tendría el respaldo legal de ese artículo, y sólo sería posible sustituir un fármaco en un hospital si así lo decide un médico.
Es decir, que la norma que habilita la sustitución de fármacos está prevista para las oficinas de farmacia, pero no para la farmacia hospitalaria.
Esta falta de coherencia lógica resulta incompresible en una norma de rango legal, y es del mismo calibre que la de considerar la libertad de prescripción ajena al ejercicio público de la sanidad.
Además, el artículo 8 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, exige el consentimiento informado, libre y voluntario del paciente, previo a toda actuación en el ámbito de la salud, con lo que un cambio de tratamiento debe ser consentido por él, y debe ser informado por el médico responsable, que es el que garantiza su derecho a la información (artículo 4.3 Ley 41/2002).
Conclusiones
Por más que la Sra. Lamas se empeñe, las Comisiones de Farmacia y Tratamiento no deciden qué pueden prescribir los médicos. Lo que sí hacen, entre otras cosas, es decidir qué compran los hospitales.
Resumiendo la normativa vigente, una vez puesta en conjunto, podemos decir lo siguiente:
- Artículo 79.1 LGURMPS. Los únicos profesionales facultados para prescribir son médicos, odontólogos y podólogos. Ni farmacéuticos ni enfermeros pueden prescribir fármacos.
- Artículo 40.3.i) Ley Ordenación de Profesiones Sanitarias. Médicos, odontólogos y podólogos no tienen reconocida libertad de prescripción mientras trabajan en la sanidad pública: esta libertad sólo existe en el ejercicio privado.
- Art. 79.2 LGURMPS. Los farmacéuticos son los profesionales encargados (entre otras funciones) de dispensar los medicamentos
- Artículo 89 LGURMPS. Los farmacéuticos son los profesionales que pueden sustituir fármacos en una oficina de farmacia, pero no pueden hacerlo en hospitales, sean públicos o privados.
- Art. 8 Ley Autonomía del Paciente. El cambio de tratamiento, como el que puede suponer la sustitución de un fármaco, requiere el previo consentimiento informado, libre y consciente del paciente.
Que la norma considere ajena a la sanidad pública la libertad de prescripción de los profesionales facultados para ello es un despropósito: sería preferible establecer cautelas y matizaciones, completamente lógicas, dirigidas a garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, así como la racionalidad y eficiencia en el uso de medicamentos.
Que la farmacia de un barrio, dicho sea con el mayor de los respetos, pueda sustituir el fármaco prescrito por un médico, odontólogo o podólogo, y que el farmacéutico de un hospital no tenga norma legal expresa que le respalde para esa misma actuación, carece de sentido.
Va a resultar que el problema radica en que la legislación sanitaria precisa una puesta a punto que resuelva estos (y otros muchos) desaguisados.
